보험사고 분쟁(Ⅲ)-보험사의 약관에 대한 명시·설명의무
보험계약자가 보험금을 청구했을 때, 보험사는 각종의 면책약관을 들어 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다. 이러한 경우 보험계약자측에서 내세울 수 있는 강력한 항변이 바로 보험사측으로부터 계약체결 당시 면책약관에 대하여 설명을 듣지 못했기 때문에 보험사가 면책을 주장할 수 없다는 것이다. 상법 제638조의 3은 ‘①보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 알려주어야 한다. ②보험자가 제1항의 규정에 위반한 때에는 보험계약자는 보험계약이 성립한 날부터 1개월 내에 그 계약을 취소할 수 있다’고 규정하고 있고, 대법원은 ‘보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 부담하는바, 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반된 약관의 내용은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2001.9.18. 선고 2001다14917, 14924 판결)’고 판시한 바 있다. 따라서 보험사측이 계약자에게 보험약관의 중요한 조항에 대하여 명시하고 설명하지 않았다면 그 약관조항(면책조항)을 들어 보험금 지급을 거절할 수 없다. 다만, 보험사의 약관에 대한 명시·설명의무가 면제되는 중요한 예외가 있다. 즉, 대법원은 ‘보험약관의 중요한 내용에 해당되는 사항이라고 하더라도 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있거나, 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수는 없다(대법원 2003.1.10. 선고 2002다32776 판결)’고 판시하여 예외를 인정하고 있다.
그러므로, 소송실무에서 보험사가 면책조항에 해당됨을 이유로 보험금지급을 거절하면, 보험계약자는 보험사측으로부터 이러한 면책조항에 대하여 설명을 들은 적이 없으므로 면책조항은 무효이므로 보험금을 지급해야 한다고 주장하고, 이에 대해 보험사는 면책조항에 대하여 이미 충분히 설명하였다거나 설명의무를 이행하지 않았더라도 대법원 판례에서 인정하고 있는 예외사유(설명의무 면제사유)에 해당됨을 이유로 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장한다. 따라서 설명의무가 면제되어 보험사가 굳이 약관의 내용을 설명하지 않더라도 면책을 주장할 수 있는 경우인지가 매우 극렬하게 다투어진다. 이에 대한 하급심 판례를 소개하면 다음과 같다. 강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비 담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자(경계성 종양이므로 300만원만 지급하겠다고 함) 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다. 이에 대해 강모씨는 항소했는데, 항소심(서울중앙지법 2010나29002 보험금)에서는 1심 판결을 취소하고 ‘보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라’며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 ‘경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정인데, 이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다. 따라서 이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다’고 판시했다. 또, ‘이러한 내용의 약관은 보험업계에서 보편적으로 통용되고 있고, 상식적인 내용을 구체화한 것에 불과하여 설명의무를 지지 않는다’는 보험사의 주장에 대하여, 재판부는 ‘약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다. H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다’고 판시하였다.
/노경환 변호사 법률사무소
그러므로, 소송실무에서 보험사가 면책조항에 해당됨을 이유로 보험금지급을 거절하면, 보험계약자는 보험사측으로부터 이러한 면책조항에 대하여 설명을 들은 적이 없으므로 면책조항은 무효이므로 보험금을 지급해야 한다고 주장하고, 이에 대해 보험사는 면책조항에 대하여 이미 충분히 설명하였다거나 설명의무를 이행하지 않았더라도 대법원 판례에서 인정하고 있는 예외사유(설명의무 면제사유)에 해당됨을 이유로 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장한다. 따라서 설명의무가 면제되어 보험사가 굳이 약관의 내용을 설명하지 않더라도 면책을 주장할 수 있는 경우인지가 매우 극렬하게 다투어진다. 이에 대한 하급심 판례를 소개하면 다음과 같다. 강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비 담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자(경계성 종양이므로 300만원만 지급하겠다고 함) 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다. 이에 대해 강모씨는 항소했는데, 항소심(서울중앙지법 2010나29002 보험금)에서는 1심 판결을 취소하고 ‘보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라’며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 ‘경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정인데, 이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다. 따라서 이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다’고 판시했다. 또, ‘이러한 내용의 약관은 보험업계에서 보편적으로 통용되고 있고, 상식적인 내용을 구체화한 것에 불과하여 설명의무를 지지 않는다’는 보험사의 주장에 대하여, 재판부는 ‘약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다. H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다’고 판시하였다.
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