보험사고 분쟁(Ⅳ)-면책약관의 해석
이전 호에서 기술했듯이 보험사가 보험계약자의 보험금 청구를 거절하는 주된 이유는 면책약관이다. 보험계약의 종류에 따라 매우 다양한 행태의 면책약관을 두고 있는데, 그 약관의 내용이 명확한 경우도 있으나, 약관의 의미가 불명확한 경우도 많다. 대표적인 면책조항은 책임보험에 있어서 ‘고의나 중과실로 보험사고를 일으킨 경우에 면책된다’는 조항이나 생명보험에 있어서 ‘자살로 인하여 피보험자가 사망한 경우, 보험금을 지급하지 않는다’는 조항이 대표적이다. 그렇다면 면책조항의 의미가 불명확한 경우에는 약관은 어떻게 해석되어야 할까? 약관의 규제에 관한 법률 제5조는 ‘약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다. ② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.’고 규정하고 있다. 다만 위 규정을 논리를 비약해서 무조건 고객에서 유리한 방향으로 약관이 해석되어야 한다고 오해해서는 안 된다.
대법원은 ‘보통거래약관 및 보험제도의 특수성에 비추어 볼 때 약관의 해석은 일반 법률행위와는 달리 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 기준으로 하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 한다’고 하여 ‘자동차종합보험의 가족운전자 한정운전 특별약관에서 정한 기명피보험자의 부모(父母)에 기명피보험자의 부와 사실혼관계에 있는 처는 포함되지 않는다.’고 판시하여 보험사의 손을 들어주었다(대법원 2009.1.30. 선고 2008다68944 판결, 위 약관상의 피보험자의 부모는 법률상의 부모만포함된다는 의미). 최근 면책약관 해석을 둘러싼 주목할 만한 판례가 선고되었는데, 이 사건의 사실관계는 다음과 같다. A구청은 B보험회사와 사이에 A구청 소속공무원인 ‘갑’ 등을 피보험자로 하는 단체상해보험을 체결하였는데, 위 보험계약의 약관에는 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖에 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보험하지 아니한다.’고 규정하고 있었다. 그런데 ‘갑’은 병원 건강검진센터에서 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받았는데 검사 시작 5분 만에 호흡부전 및 의식불명으로 결국 사망하였다.
‘갑’의 유족들이 보험금을 청구하였으나 보험사는 위 사고가 위 면책약관이 정한 ‘그 밖에 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해’에 해당된다는 이유로 보험금지급을 거절하였다. 1심과 2심은 “이 사건 면책조항의 ‘그 밖의 의료처치’라 함은 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적·내과적 의료처리를 의미하는데, 전신마취과정이 필수적으로 수반되는 수면내시경 검사는 그에 내재된 위험성에 비추어 볼 때 위 면책조항의 ‘그 밖의 의료처지’에 해당된다.”는 이유로 보험사의 면책주장을 받아들여 유족들의 보험금청구를 기각하였다.
그러나 대법원은 ‘면책약관을 잘못 해석했다’는 이유로 위 1심과 2심 판결을 파기하고, 유족들의 손을 들어주었다. 즉, 대법원은 ‘피보험자에 대하여 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처지가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가한다. 이 사건 보험계약에서 면책조항을 둔 이유는 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 위험 중 처음부터 상해보험의 보호 대상에서 제외되는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 의하여 증가된 위험은 보험보호의 대상으로부터 배제하기 위한 것이다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 건강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 이 사건 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하다.’고 판시하였다(대법원 2014.4.30. 선고 2012다76553 판결).
이와 같이 약관을 해석할 때 가장 중요한 기준은 보험사가 이와 같은 면책조항을 둔 취지나 목적이고, 그 취지나 목적에 비추어 볼 때 문제가 된 사고로 인한 위험을 보험사가 인수하여야 하는지를 규명하는 것이다.
/노경환 변호사 법률사무소
대법원은 ‘보통거래약관 및 보험제도의 특수성에 비추어 볼 때 약관의 해석은 일반 법률행위와는 달리 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 기준으로 하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 한다’고 하여 ‘자동차종합보험의 가족운전자 한정운전 특별약관에서 정한 기명피보험자의 부모(父母)에 기명피보험자의 부와 사실혼관계에 있는 처는 포함되지 않는다.’고 판시하여 보험사의 손을 들어주었다(대법원 2009.1.30. 선고 2008다68944 판결, 위 약관상의 피보험자의 부모는 법률상의 부모만포함된다는 의미). 최근 면책약관 해석을 둘러싼 주목할 만한 판례가 선고되었는데, 이 사건의 사실관계는 다음과 같다. A구청은 B보험회사와 사이에 A구청 소속공무원인 ‘갑’ 등을 피보험자로 하는 단체상해보험을 체결하였는데, 위 보험계약의 약관에는 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖에 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보험하지 아니한다.’고 규정하고 있었다. 그런데 ‘갑’은 병원 건강검진센터에서 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받았는데 검사 시작 5분 만에 호흡부전 및 의식불명으로 결국 사망하였다.
‘갑’의 유족들이 보험금을 청구하였으나 보험사는 위 사고가 위 면책약관이 정한 ‘그 밖에 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해’에 해당된다는 이유로 보험금지급을 거절하였다. 1심과 2심은 “이 사건 면책조항의 ‘그 밖의 의료처치’라 함은 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적·내과적 의료처리를 의미하는데, 전신마취과정이 필수적으로 수반되는 수면내시경 검사는 그에 내재된 위험성에 비추어 볼 때 위 면책조항의 ‘그 밖의 의료처지’에 해당된다.”는 이유로 보험사의 면책주장을 받아들여 유족들의 보험금청구를 기각하였다.
그러나 대법원은 ‘면책약관을 잘못 해석했다’는 이유로 위 1심과 2심 판결을 파기하고, 유족들의 손을 들어주었다. 즉, 대법원은 ‘피보험자에 대하여 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처지가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가한다. 이 사건 보험계약에서 면책조항을 둔 이유는 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 위험 중 처음부터 상해보험의 보호 대상에서 제외되는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 의하여 증가된 위험은 보험보호의 대상으로부터 배제하기 위한 것이다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 건강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 이 사건 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하다.’고 판시하였다(대법원 2014.4.30. 선고 2012다76553 판결).
이와 같이 약관을 해석할 때 가장 중요한 기준은 보험사가 이와 같은 면책조항을 둔 취지나 목적이고, 그 취지나 목적에 비추어 볼 때 문제가 된 사고로 인한 위험을 보험사가 인수하여야 하는지를 규명하는 것이다.
/노경환 변호사 법률사무소
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